Một trong những phàn nàn lớn nhất của những bệnh nhân làm IVF là họ nhận được quá nhiều trứng non, và vì thế ở những lần thực hiện IVF tiếp theo, chu kỳ kích trứng có thể được kéo dài hơn và thời điểm tiêm mũi rụng trứng có thể cũng được trì hoãn chậm hơn so với thông thường. Thực hành lâm sàng như vậy chưa hoàn toàn đúng. Trên thực tế, thời gian kích thích buồng trứng ngắn ít khi tạo ra trứng non mà chủ yếu do tuổi mẹ cao, giảm dự trữ buồng trứng và các trường hợp buồng trứng đa nang. Trong bài này, tôi sẽ đề cập đến khái niệm “noãn trưởng thành”, vai trò của nó trong tối ưu hoá tỷ lệ thành công của IVF và làm sao để thu được nhiều noãn trưởng thành nhất trong một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm.
Trong vòng 38-42 giờ sau đỉnh LH (tự nhiên hoặc do tiêm thuốc rụng trứng), toàn bộ số Nhiễm sắc thể trong nhân tế bào noãn trải qua quá trình giảm phân. Mục đích của giảm phân là phân chia 46 NST trong nhân noãn MI thành noãn MII (chứa 23 NST thường) và thể cực I (chứa 23 NST thường) được đẩy ra ngoài nhân. Thể cực I này sẽ bị thoái hoá sau đấy và trong vòng vài ngày sau quá trình giảm phân sẽ bị phân mảnh và bị hấp thụ hoàn toàn. Noãn mà có thể cực I được gọi là noãn trưởng thành (MII). Vì vậy, nếu noãn được tạo ra không có thể cực I thì được gọi là noãn chưa trưởng thành hay noãn non chứa 46 NST. Trong trường hợp này, noãn non khó có thể tạo ra một phôi bình thường, khoẻ mạnh.
Để có thể thụ tinh với noãn, tinh nguyên bào cũng phải trải qua quá trình giảm phân để tạo ra các tinh trùng với 23 NST thường trong bộ di truyền, từ đấy kết hợp với 23 NST thường của noãn tạo ra một phôi bình thường với 46 NST thường và 1 cặp NST giới tính. Phôi có số lượng NST thường nhỏ hơn hoặc lớn hơn 46 NST (phần lớn nguyên nhân là do noãn bất thường) đều được coi là phôi bất thường và phần lớn đều kém phát triển, khó làm tổ, sảy thai sớm, hoặc phát triển thành các bệnh di truyền như: Down, Patau, Edwards,…
Hạnh phúc là một hành trình, không phải là điểm đến
Hiện tại, chưa có phương pháp nào để kiểm tra bộ di truyền của noãn có bình thường (có chứa đủ 23 NST thường) hay không. Trên thực tế, ở người, phần lớn các noãn MII sẽ có ít hơn hoặc nhiều hơn 23 NST và vì vậy sẽ khó có khả năng tạo ra phôi bình thường khi thụ tinh. Thực tế này càng rõ hơn khi tuổi mẹ cao, mẹ bị buồng trứng đa nang và phác đồ kích thích buồng trứng của bác sĩ (đặc biệt ở những phụ nữ bị giảm dự trữ buồng trứng). Chính vì vậy, việc cá thể hoá phác đồ kích thích buồng trứng là cực kỳ quan trọng trong việc tối ưu hoá chất lượng phôi được tạo ra.
Chúng ta cần phải hiểu rằng: việc thể cực I nằm ngay sau lớp tế bào hạt cho thấy noãn đã trưởng thành, nhưng không khẳng định số lượng NST trong noãn là bình thường (chứa đủ 23 NST). Và thêm một lần nữa, mặc dù tuổi còn trẻ nhưng 1/3-1/2 số noãn MII tạo ra là bất thường về số lượng NST và tỷ lệ này còn tăng lên ở phụ nữ lớn hơn 35 tuổi.
Một điểm lưu ý nữa là đa số những phôi không phát triển đến giai đoạn phôi nang (blastocyst) là những phôi “không vẹn toàn” – tức là phôi bất thường về mặt số lượng NST. Tuy nhiên, không phải bất cứ phôi nào đạt đến giai đoạn phôi nang đều phát triển thành em bé bình thường. Thậm chí với phụ nữ trẻ có dự trữ buồng trứng bình thường thì có tới tối đa 50% số phôi nang (blastocyst) là không vẹn toàn và tỷ lệ này còn tăng lên ở những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi). Chính vì vậy, tỷ lệ thành công của IVF chỉ dừng lại ở mức 50%, tức là trung bình phải trải qua 02 lần chuyển phôi mới có thai.
Tỷ lệ bất thường phôi nang còn ảnh hưởng bởi phác đồ kích thích buồng trứng, thời gian và liều hCG gây trưởng thành noãn. Khi liều hCG gây trưởng thành noãn được tiêm quá sớm, hoặc quá muộn, hoặc không đủ liều (dùng 5000IU Pregnyl trong khi phải dùng 10000 IU Pregnyl, 250mcg Ovitrell trong khi phải dùng 500 mcg Ovitrell) thì noãn sẽ khó phát triển bình thường và giảm phân chính xác để tạo noãn đủ 23 NST. Kết quả là làm tăng tỷ lệ noãn chưa trưởng thành (MI) hoặc noãn MII bất thường.
Khái niệm “noãn non” được hiểu là do noãn MI được bong ra quá sớm (trước khi chúng bước vào giảm phân II). Vì vậy, một niềm tin lâm sàng là thực hiện chọc noãn muộn hơn 1-2 ngày so với dự kiến sẽ tránh được tình trạng trên xảy ra là hoàn toàn sai lầm. Trên thực tế, noãn MI có thể được tạo ra do trì hoãn liều hCG qúa lâu hoặc không đủ liều. Trong khi đó, “noãn già” được tạo ra do dùng mũi hCG quá sớm hoặc quá muộn. Vì vậy, khái niệm “noãn non”, “noãn già” nên được thay thế bằng “noãn không trưởng thành” để chứng tỏ rằng noãn MI và MII bị rối loạn phát triển, không vẹn toàn.
Cuối cùng, phải lưu ý rằng trong trường hợp noãn rất bất thường, chúng sẽ bám khá chắc chắn vào thành trong của nang noãn và khó bong ra khỏi lớp tế bào xung quanh trong quá trình chọc hút noãn. Nếu chúng ảnh hưởng tới phần lớn nang noãn trong quá trình chọc hút, chúng ta sẽ không thu được noãn và được gọi là “Hội chứng nang noãn trống (EFS)”. Đây là một khái niệm mơ hồ vì bất cứ nang noãn nào phát triển cũng sẽ có noãn phát triển. Vì vậy trong trường hợp này, hiểu là do noãn bị rối loạn phát triển nặng sẽ hợp lý hơn.
Tác giả: BS Phạm Hữu Cường
